Все эндохирургические операции (эндохирургический комлекс) выполняют в естественной или искусственно создаваемой полости, что, впрочем, следует из названия методики. Полость, в которой проводят вмешательство, принято называть операционной.
Понятно, что чем больше операционная полость, тем лучше визуализация объекта, тем выше эффективность и диапазон оперативных действий. Достаточно просто дело обстоит с полостями, имеющими естественную жесткость (грудная, полость черепа), сложнее с брюшной и искусственно создаваемой. Для того чтобы приподнять брюшную стенку, или удержать от спадания стенки забрюшинной полости давно и эффективно используют газ.
Первый автоматический прибор для нагнетания газа в брюшную полость был изобретен Куртом Земмом и назывался Pelvipneu, поскольку изобретатель был гинеколог и оперировал преимущественно в малом тазу. Под таким названием он продолжает выпускаться одной из фирм. Можно встретить также термин «лапарофлатор», но наиболее прижившееся имя таких приборов — инсуффлятор.
Инсуффлятор — сложный электронный прибор, принципиально отличающийся от шприца Жане и примитивного компрессора, которыми еще не так давно нагнетали воздух операционной в живот пациента (прибор для инсуффляции). Начнем с того, что инсуффляция требует использования только углекислого газа. Этот газ невзрывоопасен, не поддерживает горение и дымообразование, быстро рассасывается при возникновении подкожной или другой эмфиземы.
Инсуффлятор может быть рассчитан на использование баллона с углекислым газом или централизованной подачи из системы низкого давления. В первом случае инсуффлятор содержит внутренний редуктор, во втором газ подается напрямую в систему дозировки и очистки. Это важно учитывать, поскольку ошибочное подключение баллона к инсуффлятору без внутреннего редуктора, приведет к немедленной порче последнего. Подключение разводки низкого давления к прибору с редуктором не будет иметь таких фатальных последствий, однако индикатор количества газа в баллоне, которым снабжен такой инсуффлятор, будет подавать сигнал «пустой баллон».
Любой качественный инсуффлятор должен содержать внутренний фильтр грубой очистки, предотвращающий проникновение дисперсных частиц в операционную полость. Как правило, этот фильтр может быть заменен только сервисной службой компании производителя, поэтому, во избежание порчи прибора, использоваться для инсуффляции может только специальный медицинский газ, применение пищевого и тем более технического газа недопустимо.
Для фильтрации мелких частиц, которые могут содержаться даже в специальном очищенном углекислом газе, используют дополнительный фильтр, который устанавливается на выходе инсуффлятора в начале магистральной трубки идущей к пациенту. Этот фильтр обычно предназначен для одного пациента и заменяется после каждой операции с применением инсуффляции.
Мы рассматриваем только электронные приборы, поскольку электромеханические инсуффляторы безнадежно устарели и перестали отвечать возрастающим требованиям эндохирургии. Итак, главная задача инсуффлятора заключается в создании и поддержании на заданном уровне давления газа в операционной полости. Большинство приборов подают газ порционно, фазы подачи чередуются с фазами измерения давления в магистральной трубке осветитель эндоскопический. Когда давление достигает заданного, специальный датчик отключает подачу газа. Если давление снижается, по причине утечки газа, возобновляется подача.
Важным параметром инсуффлятора является его производительность, т.е. максимально возможная скорость подачи газа в единицу времени. Существуют приборы способные инсуфлировать 9, 16, 20 и даже 40 л/мин. Высокая скорость подачи газа становится необходимой при длительных и сложных операциях, связанных с частой сменой хирургических инструментов, активным использованием электрокоагуляции, высокой вероятностью интраоперационных кровотечений. В этих случаях возникает необходимость быстрой эвакуации жидкости или дыма из операционной полости, которая, разумеется, осуществляется вместе с газом.
Быстрое восполнение потерь карбоксиперитонеума в такой ситуации определяет оперативность устранения возникших интраоперационных осложнений. На наш взгляд, для большинства эндоскопических операций с инсуффляцией достаточно использовать 16-литровый инсуффлятор, который наиболее удобен и надежен. Необходимо учитывать, что высокая скорость прохождения газа возможна лишь через троакар, при инсуффляции через иглу скорость подачи обычно не превышает 3 л/мин.
Кроме того, быстрая смена газа в операционной полости приводит к охлаждению организма пациента, поэтому 20 и 40-литровые приборы обязательно должны быть снабжены системой подогрева. Обычно нагревательный элемент устанавливается непосредственно в магистральную трубку, соединяющую инсуффлятор и пациента, а специальный датчик автоматически отслеживает нагрев до заданной температуры. Мониторинг состояния карбоксиперитонеума (ретрокарбоксиперитонеума) — очень важная функция электронного инсуффлятора. Хирургу необходимо постоянно иметь информацию о динамике трех основных параметров: давление в операционной полости, скорость подачи газа и расход газа на всю операцию. Как известно превышение допустимого давления газа приводит к целому ряду неблагоприятных последствий в виде уменьшения дыхательного объема, избыточного давления на средостение, нарушения венозного оттока и т.д., поэтому помимо постоянной цифровой индикации на передней панели прибора, резкое повышение давления в полости должно сопровождаться звуковым сигналом тревоги.
Скорость подачи газа во время операции в идеале должна быть равна нулю, однако постоянные потери карбоксиперитонеума при смене инструмента, эвакуации жидкости и дыма, при изношенных клапанах троакаров требуют восполнения. В норме постоянная подкачка газа не превышает 1-2 л/мин. При более высокой скорости подачи в течение рутинных процедур, следует проверить герметичность системы http://prima-kazan.ru/. Скорость инсуффляции газа может также являться одним из тестов проникновения иглы Вереша в операционную полость при первичном наложении карбоксиперитонеума (ретрокарбоксиперитонеума): если игла находится в полости, газ будет проходить свободно, т.е. 2-3 л/мин при меньшей скорости подачи высока вероятность попадания иглы в одно из клетчаточных пространств.
Расход газа на всю операцию необходимо знать в тех случаях, когда запас его ограничен, например при использовании маленького баллона. Индикация этого параметра на передней панели (в л/мин) позволяет прогнозировать необходимое количество сменных баллонов. Кроме расхода газа при инсуффляции на передней панели должен быть индикатор остатка в баллоне в процентах или других относительных величинах. Предельное давление задается прибору перед каждой операцией. Максимальную скорость подачи газа на некоторых инсуффляторах также устанавливает хирург. Если эта функция отсутствует, значит, постоянно задействован максимальный ресурс прибора.